Инфекция центрального венозного катетера

Вот ведь парадокс — все знают про инфекцию центрального венозного катетера, но каждый второй резидент до сих пор считает, что достаточно обработать кожу хлоргексидином. На деле же даже идеальная асептика не спасает от коагулазонегативных стафилококков, которые так и норовят обосноваться в просвете катетера. Помню, в 2019 году на конференции в Екатеринбурге коллега из НИИ скорой помощи приводил статистику — до 40% случаев сепсиса в ОРИТ связаны именно с неправильной эксплуатацией ЦВК, а не с первичным заносом инфекции.

Где кроются реальные риски

Совсем недавно разбирали случай в нашей больнице — пациент с онкогематологическим заболеванием, стоял катетер больше трех недель. Лихорадка началась внезапно, причем местных признаков воспаления не было вообще. Оказалось, проблема в коннекторе — медсестры забывали протирать его спиртом перед инъекциями. Мелочь? Нет, системная ошибка.

Кстати, про коннекторы — сейчас многие переходят на безыгольные системы, но и тут есть нюансы. Те, что с мембраной, требуют особого давления при обработке, иначе дезинфектант просто не проникает в микрозазоры. Мы как-то тестировали разные модели — разница в контаминации достигала 30% между обычными и антимикробными коннекторами.

А вот с пропитанными антисептиками катетерами история неоднозначная. Хлорид серебра или миноциклин снижают риск ранней колонизации, но при длительной катетеризации (больше 10-12 дней) их эффективность падает. Плюс есть данные о селекции резистентных штаммов — в частности, против ванкомицина.

Диагностические ловушки

Самая большая ошибка — начинать эмпирическую терапию без количественного посева крови из катетера и периферической вены. У нас был показательный случай: пациент с лихорадкой, в посеве из ЦВК — S. epidermidis, а периферическая кровь стерильна. Убрали катетер — температура нормализовалась за сутки. Если бы назначили антибиотики сразу, могли бы пропустить грибковую колонизацию.

Кстати, про грибки — кандидемия на фоне ЦВК часто маскируется под бактериальную инфекцию. Особенно у пациентов с длительной парентеральной нутритивной поддержкой. Тут важно смотреть не только на посевы, но и на динамику маркеров воспаления. У того же пациента С-реактивный белок рос волнообразно, что как раз характерно для грибковой этиологии.

Еще один нюанс — время забора крови. Идеально брать пробы в момент подъема температуры, но на практике это редко выполнимо. Мы обычно берем парные образцы с интервалом в 10-15 минут, причем первый миллилитр из катетера обязательно сливаем — там высокая концентрация контаминантов.

Технологии в помощь или во вред?

Сейчас многие клиники переходят на ультразвуковую навигацию при установке ЦВК. Снижает риск механических осложнений, да, но на частоту инфекций почти не влияет — если нарушать протоколы обработки кожи, хоть под рентгеном ставь. Кстати, интересное наблюдение: после внедрения УЗИ у нас участились случаи катетер-ассоциированных инфекций в подключичной позиции. Возможно, потому что врачи стали дольше манипулировать в одной зоне.

А вот системы замкнутой аспирации крови — это реально работает. Особенно в отделениях, где часто берут анализы. Помню, после внедрения таких систем от ООО Шэньчжэнь Хуаньцю Канлянь Медикал Технологии частота положительных посевов снизилась почти на 15%. Кстати, на их сайте https://www.ghlmedical.ru есть довольно детальные протоколы использования — не реклама, а реально полезные материалы.

К слову о технологиях — сейчас много говорят про антимикробные покрытия. Но те же катетеры с ионами серебра показывают хорошие результаты только в первые 5-7 дней. Для длительной катетеризации лучше подходят системы с медленным высвобождением антисептиков, но их стоимость часто недоступна для районных больниц.

Организационные моменты, которые все портят

У нас в отделении был курьезный случай — установили катетер, все по протоколу, а через два дня — признаки инфекции. Оказалось, сестры хранили стерильные салфетки в процедурной рядом с раковиной — брызги воды контаминировали упаковки. Теперь держим все расходники в закрытых шкафах подальше от влаги.

Еще одна проблема — ротация мест установки. Теоретически нужно менять сторону каждые 7-10 дней, но на практике это редко кто делает. Особенно у пациентов с ограниченным доступом. Тут выручают тройные просветные катетеры — через один порт инфузия, через другой — забор крови, третий резервный. Снижает манипуляции и риск контаминации.

Кстати, про забор крови — многие до сих пор используют открытые системы с иглами и пробирками. Это прямой путь к контаминации. Перешли на вакуумные системы — не только безопаснее, но и быстрее. Особенно в ночную смену, когда персонала меньше.

Персонал как главное звено

Самое сложное — не научить правилам асептики, а добиться их постоянного выполнения. У нас в отделении висит памятка с алгоритмом обработки рук — не та, что из санпина, а своя, упрощенная. С картинками и всего 5 пунктами. Работает лучше многостраничных инструкций.

Интересный момент заметил — чаще нарушают протоколы не молодые специалисты, а опытные медсестры. Срабатывает 'синдром эксперта' — мол, я 20 лет так делаю и все хорошо. Пришлось ввести ежемесячные контрольные срезы с бакпосевами смывов с рук. Результаты наглядно показывают, где есть пробелы.

Кстати, про обучение — компания Хуаньцю Канлянь проводит неплохие онлайн-семинары по инфекционной безопасности. Не рекламирую, сам участвовал — дают практические кейсы, разбирают реальные ситуации. Полезно для среднего медицинского персонала.

Что в итоге работает

Из собственного опыта могу выделить три ключевых момента: строгий протокол смены повязок (раз в 48 часов, не реже), обязательная обработка коннекторов перед каждым использованием и раннее удаление катетера при первых признаках инфекции. Не пытаться 'полечить на месте' — это почти всегда провал.

Еще важно вести простой учет — у нас на каждый катетер заводится карточка, где отмечаются все манипуляции. Не бумажная, а в табличке на планшете — чтобы сразу видеть 'стаж' катетера и количество проведенных через него процедур.

И главное — не надеяться на технологии как на панацею. Никакие антимикробные покрытия не заменят банальной аккуратности в работе. Как говорил мой учитель: 'Стерильность — это не про перчатки, а про голову'. Особенно это актуально для центральных венозных катетеров, где цена ошибки — сепсис.