Кислородная маска при пневмонии

Когда коллеги спрашивают про кислородную маску при пневмонии, часто вспоминаю, как в реанимации новички пытаются сразу дать 15 литров через простую маску — и потом удивляются, почему сатурация не растёт. На деле всё сложнее: тут и подбор плотности прилегания, и учёт отёка слизистой, и даже банальное потение под силиконом, из-за которого пациент срывает маску через час. В этой заметке разберу, что обычно упускают в протоколах, но критично в практике.

Типы масок и их реальные ограничения

Стандартные маски Вентури — штука хорошая, но только если пациент дышит ровно. При двусторонней пневмонии, когда начинается тахипноэ, они уже не успевают за потоком. Видел случаи, когда переходили на нереверсивные маски с резервуаром, но тут своя проблема: если резервуар не наполняется до конца (а это часто забывают проверить), FiO2 падает до 50-60%, хотя в карте гордо пишут '90%'.

Кстати, про кислородную маску с подогревом увлажнителя — не все понимают, зачем это. А между тем, при длительной кислородотерапии холодный газ сушит слизистую так, что потом кашель усиливается. Но и перегревать нельзя — конденсат в трубках приводит к бактериальной колонизации. В общем, балансируешь как на канате.

Особняком стоят маски для CPAP-терапии — их иногда пытаются использовать при тяжёлых пневмониях с ОРДС. Но если у пациента нарушена координация вдоха-выдоха, такая маска может спровоцировать баротравму. Помню историю с мужчиной 68 лет, которому неправильно настроили давление — в итоге пришлось бороться ещё и с пневмотораксом.

Подбор параметров: где ошибаются чаще всего

Многие ориентируются только на сатурацию, забывая про PaCO2. Был у меня пациент с ХОБЛ и двусторонней пневмонией — сатурация 85%, дали кислород через маску с резервуаром. Через два часа — гиперкапния, pH 7.18. Пришлось экстренно переводить на NIV. Теперь всегда смотрю на исходный газовый состав, если есть возможность.

Скорость потока — отдельная тема. При отёке лёгких иногда нужно 60 л/мин, но обычные маски не рассчитаны на такое. Приходится использовать систему High-Flow, но и тут есть нюанс: если у пациента обильная мокрота, система забивается за 4-5 часов. Приходится ставить таймеры на проверку фильтров.

Детям — отдельная история. Маска должна быть не просто меньшего размера, а с мягким обтюратором, иначе на переносице остаются язвы. Однажды использовали маску от ООО Шэньчжэнь Хуаньцю Канлянь Медикал Технологии — у них был интересный вариант с гелевыми вставками, но для массового использования дороговато выходило.

Проблемы длительной кислородотерапии

Когда кислородную маску носят сутками, начинаются проблемы с кожей. Особенно у диабетиков — даже качественный силикон давит. Пробовали разные барьерные плёнки, но часть из них снижала герметичность. Сейчас иногда чередуем маски с назальными канюлями, если позволяет состояние.

Ещё момент — психологический. Пациенты с делирием часто срывают маски, а фиксацию рук сейчас не везде разрешают. Приходится идти на хитрости: например, использовать прозрачные маски — когда пациент видит своё лицо, паника меньше. Но такие модели есть не во всех отделениях.

Заметил, что после 5-6 дней непрерывной кислородотерапии даже у сознательных пациентов начинается 'масковая усталость' — непроизвольно сдвигают маску, чтобы почесаться. В итоге ночью сатурация периодически падает. Решение — более частые перерывы на обработку кожи, но это увеличивает нагрузку на персонал.

Технические аспекты и оборудование

Концентраторы против баллонов — вечный спор. В стационаре концентраторы удобнее, но при колебаниях напряжения в сети они могут выдавать нестабильную концентрацию кислорода. Раз на скорой привезли пациента с якобы рефрактерной гипоксемией — оказалось, концентратор в палате работал на 75% вместо заявленных 90%.

Современные мониторинговые системы типа тех, что разрабатывает Хуаньцю Канлянь, конечно, упрощают жизнь — там и автоматическая корректировка потока, и предупреждения о нарушении герметичности. Но в обычной районной больнице про такое чаще читаешь в журналах, чем видишь в работе.

Интересный опыт был с масками, где встроен датчик утечки — технология перспективная, но пока требует доработки. Ложные срабатывания случались при разговоре пациента или кашле. Хотя для ночного мониторинга в палатах интенсивной терапии — возможно, вариант.

Интеграция с другими методами лечения

Когда параллельно идут ингаляции с бронхолитиками, важно учитывать последовательность. Если сначала дать кислород, а потом ингаляцию — часть препарата осядет в маске и трубках. Обычно делаем наоборот: ингаляция, потом 15-20 минут перерыв, и только потом кислородная маска.

С антикоагулянтной терапией тоже есть связь — при длительной высокопоточной оксигенации иногда повышается риск носовых кровотечений. Особенно у пожилых с ломкими сосудами. Приходится дополнительно увлажнять слизистую спреями.

И конечно, нельзя забывать про дренажные положения. Маска мешает при постуральном дренаже — приходится на время процедуры переходить на канюли, что не всегда возможно при тяжёлой гипоксемии. Тут важно найти компромисс с физиотерапевтом.

Что в итоге

За 12 лет работы в пульмонологии убедился: не бывает универсального решения для кислородотерапии при пневмонии. Каждый раз приходится взвешивать десятки факторов — от стадии болезни до психологического состояния пациента. Технологии вроде умных масок от https://www.ghlmedical.ru облегчают задачу, но не снимают необходимости постоянно анализировать ситуацию.

Главное — не зацикливаться на одном параметре. Да, сатурация важна, но если ради цифры 95% пациент получает баротравму или пролежни на лице — лечение надо корректировать. Иногда лучше временно смириться с 88-90%, но сохранить целостность кожи и лёгких.

И да, никогда не пренебрегайте мелочами вроде смены прокладок под маской или проверки температуры увлажнителя — именно они часто определяют успех длительной кислородотерапии. Как говорил мой наставник: 'Кислород — это не просто газ, это искусство баланса'.